Typ-2-Diabetes in der Schwangerschaft: Welche Empfehlungen gelten aktuell?

Ein präexistenter Typ-2-Diabetes unterscheidet sich grundlegend von einem Gestationsdiabetes. Er besteht bereits während der frühen Embryonalentwicklung, häufig schon vor Feststellung der Schwangerschaft. Eine Hyperglykämie kann deshalb zu einem Zeitpunkt vorliegen, an dem wichtige Organe angelegt werden. Eine systematische Übersichtsarbeit von Clement et al. aus dem Jahr 2025 zeigt, dass Schwangerschaften bei Typ-2-Diabetes im Vergleich zu Schwangerschaften ohne Diabetes mit erhöhten Risiken für Fehlbildungen, ein für das Gestationsalter zu hohes Gewicht und perinatale Mortalität assoziiert sind. Die eingeschlossenen Studien waren allerdings Beobachtungsstudien und unterscheiden sich deutlich hinsichtlich Population und Versorgung. Eine verbindliche Aussage über einzelne Ursachen oder darüber, welcher Anteil der Risiken durch eine bessere Betreuung vermieden werden könnte, ist deshalb nicht möglich.

Auch die derzeit gültige deutsche Leitlinie betont bereits die Bedeutung einer guten Stoffwechseleinstellung möglichst vor Eintritt der Schwangerschaft. Deutlich klarer formuliert die gemeinsame Leitlinie der Endocrine Society und der European Society of Endocrinology (Wyckoff et al. 2025), dass Frauen mit Diabetes und möglicher Schwangerschaft bei jedem Termin in der reproduktionsmedizinischen, diabetologischen und hausärztlichen Versorgung nach ihrem Kinderwunsch gefragt werden sollten. Präkonzeptionelle Betreuung wird damit nicht als einmaliger Termin aufgefasst, sondern als wiederkehrender Bestandteil der Diabetesversorgung.

Wichtig ist dabei auch der Umgang mit GLP-1-Rezeptoragonisten. Die gemeinsame Leitlinie der Endocrine Society und der European Society of Endocrinology empfiehlt, diese Medikamente bereits vor der Konzeption abzusetzen. Außerdem weist sie darauf hin, dass ein abruptes Absetzen zu einer Verschlechterung der Glukosewerte und zu einer Gewichtszunahme führen kann. Das Absetzen und die Umstellung auf eine geeignete Alternative sollten deshalb geplant und ärztlich begleitet werden. Für Hebammen bedeutet das, eine medikamentöse Umstellung nicht selbst zu steuern, sondern bei auffälligen oder unklaren Angaben eine zeitnahe ärztliche Rücksprache anzuregen. Die Frage nach der aktuellen Medikation und danach, ob bereits eine diabetologische Versorgung besteht, kann aber frühzeitig erkennen lassen, ob weiterer Abstimmungsbedarf besteht.

Bei der Ernährung wird besonders deutlich, wie weit konkrete Orientierungswerte und die tatsächlich verfügbare Evidenz auseinanderliegen. Die aktualisierte Praxisempfehlung der Deutschen Diabetes Gesellschaft e. V. empfiehlt einen individuellen, an Körpergewicht, körperlicher Aktivität und Glukoseselbstmessungen ausgerichteten Ernährungsplan. Als Orientierung nennt sie etwa 40 bis 50 % Kohlenhydrate mit ungefähr 30 Gramm Ballaststoffen pro Tag, 30 bis 35 % überwiegend pflanzliche Fette und 20 % Eiweiß. Auch weist sie darauf hin, dass für Schwangere mit Typ-2-Diabetes Daten zur optimalen Kalorienzufuhr fehlen und keine randomisierten Studien zu unterschiedlichen Ernährungskonzepten vorliegen. Die gemeinsame Leitlinie der Endocrine Society und der European Society of Endocrinology greift die Grenze von 175 Gramm Kohlenhydraten pro Tag auf. Sie verwendet diesen Wert, um eine kohlenhydratreduzierte Ernährung mit weniger als 175 Gramm pro Tag von einer üblichen Ernährung mit einer höheren Kohlenhydratzufuhr abzugrenzen. Die Leitliniengruppe spricht sich jedoch für keine der beiden Varianten eindeutig aus, weil sich die optimale Kohlenhydratmenge nicht aus der verfügbaren Evidenz herleiten lässt. Sehr niedrige und sehr hohe Zufuhrmengen könnten problematisch sein. Allerdings beruht diese Einschätzung überwiegend auf indirekter Evidenz.

Daraus lässt sich keine neue „Diabetesdiät“ ableiten. Für die praktische Betreuung spricht die begrenzte Evidenz vielmehr für eine individuelle Ernährungsberatung. Dabei können Qualität und Verteilung der Kohlenhydrate, die gemessenen Glukoseverläufe, das Ausgangsgewicht, die Gewichtsentwicklung, Übelkeit, Essgewohnheiten sowie die medikamentöse Behandlung gemeinsam betrachtet werden. Ernährung ist ein wichtiger Bestandteil der Therapie, kann die notwendige Glukosekontrolle und gegebenenfalls eine Insulinbehandlung aber nicht ersetzen. Gleichzeitig sollte sie nicht auf einzelne Grenzwerte reduziert werden.

Die 2025 veröffentlichte erste globale WHO-Leitlinie zur Betreuung von Schwangeren mit Diabetes geht in eine ähnliche Richtung. Sie betont die Bedeutung individualisierter Empfehlungen zu Ernährung und Bewegung, einer regelmäßigen Glukosekontrolle und der Zusammenarbeit verschiedener Berufsgruppen. In der Zusammenschau mit der Leitlinie der Endocrine Society und der European Society of Endocrinology liegt darin möglicherweise der wichtigste aktuelle Ausblick. Es steht nicht eine völlig neue Einzelmaßnahme im Vordergrund, sondern eine frühere, kontinuierlichere und stärker auf die jeweilige Lebenssituation abgestimmte Begleitung.

Für die Hebammenbetreuung lässt sich daraus vor allem ableiten, dass Ernährung bei bekanntem Typ-2-Diabetes nicht als isolierte Empfehlung betrachtet werden sollte. Im Gespräch kann geklärt werden, ob die bisherigen Vorgaben im Alltag umsetzbar sind und wie Mahlzeiten, Beschwerden und Glukoseverläufe zusammenhängen. Widersprüchliche oder sehr restriktive Ernährungsempfehlungen sollten Anlass zur Rücksprache mit der diabetologischen Betreuung geben. Die besondere Rolle der Hebamme liegt damit nicht in der Vorgabe eines bestimmten Ernährungskonzepts, sondern darin, Schwierigkeiten früh zu erkennen, die Umsetzung im Alltag zu begleiten und die Abstimmung mit behandelnden Ärztinnen und Ärzten zu unterstützen.

Es lässt sich noch nicht vorhersagen, welche Änderungen eine künftige deutsche Leitlinie enthalten wird. Die neuen internationalen Empfehlungen zeigen nach meinem Verständnis allerdings eine klare fachliche Richtung. Schwangerschaftsplanung soll früher angesprochen, die medikamentöse Umstellung rechtzeitig koordiniert und die Ernährung individueller begleitet werden. Für Hebammen liegt darin eine spannende und wichtige Aufgabe an der Schnittstelle zwischen Beratung, Beobachtung und der Zusammenarbeit mit Ärztinnen/Ärzten und Diabetesberatern.